各县（市）区医疗保障局、财政局，市医疗保障服务中心：

为深入贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）精神，加快完善异地就医结算服务，促进全市异地就医结算服务提质增效，进一步提升便利性，现印发《锦州市医疗保险异地就医结算管理办法（2022年版）》，请认真遵照执行。

锦州市医疗保障局 锦州市财政局

2022年5月27日

锦州市医疗保险异地就医结算管理办法（2022年版）

第一章 总则

第一条 为加快完善锦州市医疗保险异地就医结算体系，规范政策制度，优化经办管理，提高服务水平，根据《人力资源社会保障部 财政部关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发〔2016〕120号）、《国家医保局 财政部关于推进门诊费用跨省直接结算试点工作的通知》（医保发〔2020〕40号）、《国家医保局 财政部关于加快推进门诊费用跨省直接结算工作的通知》（医保发〔2021〕27号）和《关于印发辽宁省医疗保险异地就医结算管理办法（2021年版）的通知》（辽医保发〔2021〕13号）等文件精神，结合锦州市实际，制定本办法。

第二条 本办法所称异地就医是指符合条件的医疗保险参保人员在我国（不含香港、澳门、台湾地区）参保地以外的地区（就医地）定点医药机构发生的符合规定的就医购药行为。异地就医的医疗费用，在就医时完成医保结算的为直接结算，由参保人员垫付资金返回参保地完成医保结算的为手工报销。

第三条 本办法适用于基本医疗保险参保人员，包括职工基本医疗保险（含合并实施的生育保险，以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）。

第四条 异地就医结算工作应遵循以下原则：

（一）坚持以人民为中心。坚持“零跑腿”、“不见面”，为参保人员提供方便快捷的备案和结算等服务，参保人员只需支付按规定由个人承担的医疗费用，其他费用由就医地经办机构与定点医药机构按协议约定审核结算。

（二）坚持循序渐进完善。落实市级统筹，确保参保人员市域内平等享受医保服务。巩固异地就医住院医疗费用基本医保、大病（额）保险和医疗救助等各类医疗保障“一站式”、“一单制”直接结算，逐步实现门诊医疗费用异地就医直接结算，鼓励引导参保人员直接结算，减少手工报销。

（三）坚持统一规范管理。坚持政策制度、服务流程、结算方式基本稳定，统一将异地就医纳入就医地经办机构与定点医药机构的谈判协商、总额控制、智能监控、医保医师、医疗服务质量监督等各项管理服务范围，推进异地就医结算服务标准化、规范化。

第五条 异地就医直接结算实行统一管理、分级负责。市医疗保障局作为市医保行政部门，会同市财政局负责政策制定和组织实施，按照国家、省要求推进市异地就医管理子系统建设。市医疗保障服务中心（以下称市经办机构）在省医疗保障事务服务中心（以下称省经办机构）及市医疗保障局的统一组织和指导下，依托国家、省及市异地就医管理子系统，负责全市异地就医直接结算的人员备案、审核结算、资金清算、监督管理、协同管理和争议处理，管理市经办专户并按规定及时完成全市异地就医所需资金的归集和划拨，加强对账管理，确保账账相符、账款相符，合理安排相关工作经费，组织开展市级信息系统对接、应用和数据安全保障等工作。市财政局负责管理锦州市财政专户，完成跨省、省内异地就医资金划拨。

第二章 备案管理

第六条 参加我市基本医疗保险的参保人员，符合以下情形中任意一种，可以申请办理异地就医直接结算。

（一）异地安置退休人员：指退休后在异地定居且户籍迁入当地的职工医保参保人员。

（二）异地长期居住人员：指在异地居住生活且符合下列条件之一的人员。

1.职工医保退休人员或达到60周岁的城乡居民医保参保人员在异地定居，有当地个人名下产权住房或取得当地居住证。

2.未成年城乡居民医保参保人员因监护人外出务工，随监护人长期异地居住且无法在当地参保，监护人在当地参加职工医保或已办理常驻异地工作人员异地就医备案。

（三）常驻异地工作人员：因工作原因需长期在异地居住生活且符合下列条件之一的人员。

1.确因工作需要由用人单位派驻异地工作半年以上的在职职工，需提供异地工作证明材料。

2.灵活就业职工医保在职人员或城乡居民医保参保人员，外出务工或就业创业时，未能在当地参加基本医疗保险，且已取得当地居住证。

3.自主择业军转人员在异地工作或居住，符合下述条件之一：（1）户籍迁入当地；（2）有当地个人名下产权住房；（3）取得当地居住证。

（四）异地转诊转院人员：符合参保地转诊转院规定的人员。

（五）其他临时外出人员：指因各种原因临时在异地停留的人员，包括临时外出就医、异地急危重病就医、驻锦大中专院校参保学生法定假期、公休日、寒暑假、实习、经学校批准公出或休学期间就医。

（六）其他符合参保地规定的人员。

第七条 参保人员应在异地就医前（异地急危重病人员就医应在异地定点医疗机构紧急入院后出院前）凭医保电子凭证、身份证或社保卡及相关材料申请办理异地就医备案。异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、其他临时外出人员由参保地经办机构办理异地就医备案手续。异地转诊转院人员，由参保地经办机构委托符合规定的定点医疗机构，为其提供转诊转院证明时同步办理备案手续。临时外出就医人员备案无需医疗机构提供证明材料，经办机构直接办理备案手续。驻锦大中专院校参保学生法定假期、公休日、寒暑假、实习、经学校批准公出或休学期间如有就医需求，经线上线下途径申请后，参保地经办机构可直接为其办理户籍地或实习地异地就医备案。积极探索开展参保人员自助开通异地就医直接结算服务，取代现行备案管理。

异地转诊转院人员符合《锦州市基本医疗保险转诊转院病种目录和诊疗项目》（附件1）的，参保地经办机构依据病历等材料直接为其办理转诊备案。对未在目录及诊疗项目范围内的，确因全市转诊医院的医疗技术或诊疗设备能力等原因不能确诊或确诊不能治疗的疾病，由指定的定点转诊转院医疗机构出具证明办理备案。市医疗保障局负责确定全市转诊转院医疗机构（附件2），各县（市）负责行政区内的参保人员转诊转院。

要以参保人员病情严重程度和本地医疗服务能力为客观依据开展异地转诊转院备案服务。转诊医院医保管理部门负责办理异地转诊住院业务，要严格掌握转外标准，转诊医院填写《锦州市异地就医登记备案表》，将转诊信息通过医保信息系统上传至医保经办机构备案。同时对符合《锦州市基本医疗保险转诊转院病种目录和诊疗项目》（附件1）的参保人员，相关定点医疗机构要及时做好转诊住院备案流程告知、宣传等工作。参保人员对转诊转院结论存在异议的，由经办机构组织专家合议出具最终结论。

异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、驻锦大中专院校参保学生法定假期、公休日、寒暑假、实习、经学校批准公出或休学期间就医人员办理异地备案后，因就医地医疗机构没有治疗条件需转出就医地治疗的，按我市异地转诊转院相关政策办理。临时外出就医人员如果就医地不能治疗，可以重新选择备案。

已办理异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作备案的参保人员，在备案有效期内需到备案地以外地区住院的，可申请办理临时外出就医住院备案。

异地转诊转院人员在异地（转诊）备案有效期内，不能办理临时外出就医住院备案。参保人需到备案地以外地区住院，可以先申请取消原有备案，再申请办理临时外出就医住院备案。

第八条 规范门诊费用异地就医备案管理。异地门诊医疗费用和定点零售药店购药费用，应用职工医保个人账户直接结算，无需办理备案。参保人员办理异地安置退休人员、异地长期居住人员和常驻异地工作人员异地就医备案时，同步开通住院和普通门诊统筹费用异地就医直接结算，上述人员经参保地经办机构认定享受门诊慢特病待遇的，需另行办理门诊慢特病费用异地就医直接结算备案。

第九条 参保地经办机构为符合规定的参保人员办理备案时，对于相关材料不全的可采取承诺补充制，允许先予备案并承诺在约定时限内补充，承诺补充的约定时限原则上不得超过6个月，未按照约定时限补充材料的，即时取消备案，已发生直接结算医疗费用的，应按规定予以追回，并将其列为医保失信人员，原则上至少1年内不予办理异地就医备案。

为确保异地就医人员直接结算，提升参保人员就医便利性，原则上参保人员申请办理临时外出就医住院备案的，应在外出前提出申请备案，享受异地直接结算服务。参保人员未在外出前或出院结算前办理临时外出就医住院备案的，可在异地医保定点医疗机构住院治疗后，回参保地医保经办机构办理容缺备案，由参保地医保经办机构按规定予以手工报销。

异地急危重病就医人员在异地医保定点医疗机构紧急入院后出院前未凭医院诊断材料申请办理备案的，可在出院后10个工作日内，回参保地医保经办机构申请办理容缺备案手续，由参保地医保经办机构按规定予以手工报销。如参保人员出院后10个工作日内未申请备案的，视为自动放弃申请备案。

异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员申请特病门诊的，可经其居住地具有治疗资质的医疗机构出具治疗方案，凭诊断证明和相关检查结果，到参保地医保经办机构办理。

异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员申请慢病门诊的，由参保地鉴定。

第十条 规范和简化异地就医备案，在全国清单基础上精简办理材料、简化办理流程、缩短办理时限。探索通过医疗机构窗口、医保驿站、乡镇（街道）社区服务中心、银行网点等提供备案服务。将异地就医备案纳入全市政务服务“一网通办”，全面推广通过电话、微信服务、APP、官方网站以及国家异地就医备案小程序和国家医保服务平台等渠道提供线上备案服务。运用线上等“不见面”备案服务渠道时，复印件、传真件、电子照片等形式的证明材料均可作为存档依据。

第十一条 经办机构办理异地就医备案时，不得要求参保人员提供就医地证明材料及各种证明盖章。住院备案一律备案到就医市（或省），不得限定具体定点医疗机构；异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员开通门诊特慢病人员，可自行在备案地选择具有住院功能的定点医疗机构就诊，医疗费用由参保地经办机构或定点医疗机构按相关规定负责结算。经办机构要及时将异地就医人员备案信息上传至省和国家经办机构，确保就医地经办机构和定点医药机构及时准确获取异地就医人员各类信息。严格备案管理，如发现伪造证明材料的，应即时取消备案，并按有关规定严肃处理。

第十二条 异地就医备案应随时办理、限时办结。原则上，异地安置退休人员、异地长期居住人员和常驻异地工作人员异地就医备案长期有效，至少6个月内不得变更或取消。就医地或参保关系等发生变化时需重新办理；异地转诊转院人员异地就医备案有效期为1年，当次有效，经参保地经办机构确定的特定疾病备案有效期内可不设就医次数限制；其他临时外出人员异地就医备案有效期为30天，备案到期后自动失效，参保人可重新申请备案，有效期内参保人可以根据自身情况随时终止备案。备案有效期内办理入院手续的，无论出院日期是否超出备案有效期，均视为有效备案。

第三章 就医管理

第十三条 异地就医直接结算原则上执行就医地支付范围（包括基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围）及有关规定，转诊转院至沈阳市的住院异地就医直接结算执行省直医保有关规定。基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等报销政策执行参保地规定。异地就医医疗费用手工报销执行参保地的支付范围和待遇政策。生育保险异地就医结算参照职工医保有关规定执行。

第十四条 异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员办理异地就医备案后，保留参保地普通住院直接结算。起付线和政策范围内报销比例按本市同等级医疗机构标准执行。

第十五条 异地就医直接结算的基（资）金范围包括基本医疗保险统筹基金及个人账户、生育保险、大额补充医疗保险、城乡居民大病保险、公务员医疗补助、城乡医疗救助和补充医疗保险等。参保人员结算异地就医医疗费用时，只需承担个人应支付部分，其他合规医疗费用由就医地医疗保险基金或预付金先行代付，由参保地经办机构归集后一并划拨。

第十六条 职工医保参保人员在异地就医定点医疗机构门诊或定点零售药店，可应用个人账户基金直接结算符合规定的异地就医医药费用。将符合参保地规定的住院前急诊医疗费用和普通门诊统筹医疗费用，纳入异地就医直接结算范围。按照省统一部署，推进各县（市）区定点医疗机构门诊慢特病相关费用异地就医直接结算工作，在此基础上，逐步推进其他门诊慢特病相关费用异地就医直接结算或依托国家跨省异地就医管理子系统线上手工报销（具体工作方案另行制定）。门诊特慢病医疗费用异地就医直接结算时须使用全国统一的病种编码（附件3）。

第十七条 异地就医人员在就医地定点医疗机构住院应用国家医保谈判药品时，就医地定点医疗机构应严格按照适用条件进行资格评估并直接结算。我市参保的异地就医人员按照就医地规定，在省内就医地异地就医定点医疗机构门诊或定点零售药房，发生的符合我省高值管理药品费用应直接结算，就医地经办机构或受委托的定点医疗机构应对异地就医人员进行资格评估并将评估结果返回参保地经办机构，将符合规定的高值管理药品异地就医门诊药店费用纳入异地就医直接结算费用结算和资金清算范围。我市参保的异地就医人员在跨省就医地异地就医期间，符合我省高值药品管理的药品适用条件但未能实现相关医疗费用直接结算的，暂由参保地按照有关规定进行资格审查和手工报销，待国家、省出台相关政策规定后，遵照国家规定执行。

第十八条 就医地定点医药机构应及时将异地就医医疗费用等信息通过本地网络传至就医地经办机构，就医地经办机构经省和国家异地就医管理子系统传送至参保省和参保地经办机构，或直接传送至省内其他参保地经办机构。参保地经办机构将费用信息按照本地规定进行计算，区分参保人员个人与各项基（资）金应支付的金额，并将计算结果回传至就医地经办机构和定点医药机构。

住院费用按照全国统一的大类费用清单传输，费用明细信息延后传输；门诊及药店费用按照就医地支付范围和规定对每条费用明细进行费用分割并实时传输，门诊慢特病需连同参保人员门诊慢特病病种代码一并实时传输。门诊慢特病相关治疗费用应分病种单独结算，同时发生的与门诊慢特病治疗无关的其他门诊费用应按普通门诊费用分开结算。

支持异地门诊药店费用隔笔退费，作为就医地实施隔笔退费时应在退费当笔重新计算相关待遇并据此扣减相应退费额度。就医地经办机构和定点医药机构应及时、精确、完整地将结算信息上传国家及省异地就医管理子系统。原则上，异地就医医疗费用完成直接结算的，不得因待遇差等原因办理退费。

第十九条 原则上异地就医人员应优先选择直接结算。积极采取直接结算和手工报销差异化待遇政策，减少手工报销。经办机构建立健全手工报销材料清单制度并做好执行落实，做好信息公示，明确报销完成时限。

第二十条

异地转诊转院

（一）危急重病参保人员需紧急转外就医进行救治的经转诊医院同意，可先实施异地医疗救治，转外就医手续应及时补办。符合规定办理转外就医手续的参保人员，门诊急诊抢救后转住院管理的，费用合并结算。

（二）转外就医应遵循转出医院临床专家的医疗意见以方便参保人员就医为前提，原则上应首选省内沈阳市等具有更高医疗技术水平的医保定点医疗机构，其次为国内其他城市中具有更高医疗技术水平的医保定点医疗机构。

（三）转入医疗机构对患者疾病不能医治，需由转入医疗机构提出转诊转院意见，出具相关材料，再转往其他医保定点医疗机构住院。

（四）转诊医院根据转外就医的有效信息和我市医保相关政策规定，按照统筹基金支付范围仅为住院医疗和特病门诊医疗范围结算。

（五）异地转诊转院职工医保住院起付标准2000元，政策范围内报销比例为在职67%，退休76%；城乡居民医保住院起付标准1500元，政策范围内报销比例为50%。

（六）患有恶性肿瘤（含白血病）的参保人员进行放射治疗和化学治疗的，自然年度内收取一次起付标准。

（七）符合规定的困难群体在省域内按规定转诊转院，住院起付线连续计算，执行参保地同等待遇政策。

（八）转外就医的参保人员出院带药应为临床治疗所必需，限3-7日内用量，超过部分医保基金不予支付。

（九）提高异地就医直接结算率，除特殊情况外实现异地就医费用全部直接结算，确因特殊原因，未实现网络直接结算的，由转出医疗机构进行结算。

（十）医保经办机构与转诊医院实行月结算，按年度考核。转出医院应按基本医疗保险政策规定，对参保人员转外就医实际发生的基本医疗费用进行单独核算和管理，并负责审验医疗资料的真实性和完整性，做好相关资料的存档。

第二十一条 其他临时外出

（一）参保人员在异地发生符合《基本医疗保险急危重病异地就医结算参考病种及关键标准》（附件4，以下简称《急危重病种标准》）的急危重病时，可在异地定点医疗机构紧急入院后出院前凭相关材料申请办理备案并直接结算；暂无法确认符合《急危重病种标准》或《急危重病种标准》范围外的其它急危重病，可由参保人员提供病历等材料，经参保地经办机构组织专家合议后出具结论，符合参保地急危重病认定标准的予以手工报销。医保经办机构建立急诊专家库，在20个工作日内完成合议，如遇有特殊情况，可延长10个工作日完成。

（二）临时外出就医直接结算职工医保住院起付标准3000元，政策范围内报销比例为在职52%，退休61%；城乡居民医保住院起付标准2000元，政策范围内报销比例为35%。

驻锦大中专院校参保学生法定假期、公休日、寒暑假、实习、经学校批准公出或休学期间办理户籍地或实习地异地就医备案后，相关待遇按照《关于进一步做好各级各类学生参加城乡居民基本医疗保险工作的通知》（锦医保﹝2021﹞48号）文件执行。

异地急危重病医疗费用直接结算，参照本市最高等级医疗机构的待遇标准予以结算。

临时外出就医人员回参保地医保经办机构办理容缺备案，由参保地医保经办机构按规定予以手工报销，其中临时外出就医手工报销职工医保住院起付标准3500元，城乡居民医保住院起付标准2500元。

第二十二条 做实医保市级统筹，实行市级区域内统一定点医药机构协议管理，参保人员在市级统筹区域内任意定点医药机构就医购药直接结算，无需办理转诊手续，确保“市域内无异地”，城乡参保人员平等享受待遇及公共服务。医保定点医疗机构要不断提高医疗技术水平和服务质量，通过待遇调整引导分级诊疗和有序就医。

第四章 医疗服务管理

第二十三条 异地就医直接结算实行就医地统一管理。就医地经办机构应将异地就医人员纳入本地统一管理，在定点医药机构确定、医疗信息记录、医疗行为监控、费用审核稽核以及基金监管等方面提供与本地相同的服务和管理，并在与定点医药机构服务协议中予以明确。转诊转院至沈阳市的住院异地就医直接结算经办服务由省经办机构负责，其他类型的异地就医直接结算均按照属地管理原则由就医地经办机构负责。

第二十四条 将不同投资主体、经营性质的医保定点医药机构按规定一视同仁纳入异地就医直接结算覆盖范围，享受同样的医保政策、管理和服务。扩大跨省定点医药机构覆盖范围，将开展跨省异地就医直接结算作为新增定点医药机构的必要条件，符合条件的定点医院要全部接入国家异地就医管理子系统。按照国家要求做好定点医药机构信息动态维护工作，确保及时、完整、真实、有效。

第二十五条 将异地就医结算服务纳入本地定点医药机构服务协议，细化服务条款，明确责任义务。定点医药机构应按规定为异地就医人员提供合理、必要的医疗服务，不得拒绝为符合规定的异地就医人员提供医疗费用直接结算服务。定点医疗机构在提供门诊慢特病异地就医直接结算服务时，应专病专治，合理用药。加强异地就医定点医药机构协议管理，对于未履行责任义务的定点医药机构要严格按协议处理。

第二十六条 强化对本地定点医疗机构转诊转院医疗行为的管理，医保经办机构要建立健全合理的转诊转院规范和管理考核办法，加强对跨市域转诊转院医疗行为合理性的评估考核，将其纳入医保协议和信用等级评定管理。通过组织专家集体评议，对定点医疗机构转诊转院的合理性和规范性及有关争议事项进行复核，将评议结果与定点医疗机构资金结算、医保等级评定相关联。对合理的转诊转院医疗费用应安排足额基金预算予以保障，不得设置医疗机构转诊人次、转诊总金额等指标限制。

第二十七条 经办机构要及时与定点医药机构结算异地就医医疗费用，所需资金由就医地医疗保险基金或省内预付金先行代付。就医地经办机构按照本地医疗保险费用结算办法和标准及相关政策，与定点医药机构结算异地安置退休人员、异地长期居住人员和常驻异地工作人员住院及门诊药店等异地就医医疗费用；异地转诊转院人员住院医疗费用可采取按项目付费的方式与定点医疗机构结算，鼓励将其纳入本地医保支付方式体系。

第五章 资金管理

第二十八条 异地就医费用医保基金支付部分实行先预付后清算。按照省经办机构清算数据，根据省经办机构下发的外省预付及清算单、省内预付及清算单等结算材料，由医保经办机构确认后，及时足额划拨预付金、调增预付金与月清算资金至省经办机构专用账户。定期与各县（市）区分中心进行资金清分、划转。预付金原则上来源于医疗保险基金。

第二十九条 对于已完成的清算费用中的城乡居民大病保险、城镇职工超限额补充保险部分，经医保经办机构确认后，在拨付承保保险公司保费时，进行扣减，差额拨付。

第三十条 建立并规范预付金预警和调增制度。预付金出现预警时，按规定及时调增预付金额度，并在规定时限内完成资金上解。市经办机构和市财政部门及时上解预付及清算资金。

第三十一条 省际间、地区间异地就医资金清算按照异地就医人员医疗费用实际发生进行。跨省异地就医资金清算按照国家统一清分，省、市两级清算的方式，按月全额清算。省内异地就医资金清算采取省级统一清分，省、市直接清算，收支两条线，按月全额清算。

第三十二条 省外参保人员到省内就医地发生跨省异地就医费用时，市经办机构根据省经办机构下发的外省预付及清算单，进一步细化具体经办流程。

第三十三条 省内参保人员到省外就医地发生跨省异地就医费用时，市经办机构根据省经办机构下发的外省预付及清算单，将跨省异地就医资金上解省经办专户。因费用审核发生的争议及纠纷，按经办规程规定妥善处理。省内参保人员在省内就医地发生异地就医费用时，市经办机构根据省经办机构下发的省内预付及清算单，将省内预付及清算资金上解省经办专户。

第三十四条 市经办机构应做好与国家及省异地就医管理子系统日对账工作，做到数据相符。定点医药机构申报的异地就医直接结算费用，经就医地经办机构审核无误并申请国家或省统一清算的，就医地经办机构应先行与定点医药机构结算，且应在下期清算签章之日前完成，完成结算后再发起清算申请。原则上，当月跨省异地就医结算费用应于次月20日前完成申报并纳入清算，清算时间延期最长不超过2个月；当年度跨省异地就医结算费用，最晚应于次年第一季度清算完毕；如确有特殊情况，需提前逐级报备说明。市经办机构和财政部门要按时拨付结算资金，在确保定点医药机构及时回款的基础上，尽可能缩短回款周期。

第三十五条 市经办机构和财政部门应严格按照国家和省规定资金拨付条件和办理时限要求，按时拨付预付和清算资金，及时掌握异地就医资金预付和清算情况，进一步优化资金归集和拨付流程，提高资金拨付办理效率，确保将当期清算资金于下期清算签章前拨付到位。遇有特殊情况，要及时逐级上报省经办机构和国家经办机构。

第三十六条 加强异地就医直接结算所需资金管理。划拨异地就医资金过程中发生的银行手续费、银行票据工本费不得在基金中列支。预付金在就医地财政专户中产生的利息归就医地所有。异地就医医疗费用结算和清算过程中形成的预付款项和暂收款项以及清算业务按相关会计制度规定进行核算，在接收银行收付款凭证后，进行账务处理。市经办机构和财政部门要通力协作，进一步简化优化审批程序，加强信息共享，确保及时向上归集异地就医预付和清算资金，及时与省经办机构、商业保险公司、银行对账，做好账目管理，确保账账相符、账款相符。

第六章 监管和协同

第三十七条 按照国家医疗保障信息平台建设要求，完善省异地就医管理子系统，兼容包括基本医疗保险、生育保险、补充医疗保险、城乡居民大病保险、公务员医疗补助、城乡医疗救助和商业健康保险等各类结算，健全门诊医疗费用异地就医直接结算、预付及清算、协同管理等功能，按照省统一部署，推进异地就医直接结算电子签章应用，逐步完善电子票据信息、线上手工报销等功能。

第三十八条 市医保经办机构要将异地就医人员纳入本地医保监管范围，完善智能监控系统，加强审核、稽核，实现费用审查全覆盖，进一步规范医疗行为，坚决打击异地就医过程中的欺诈骗保行为。就医地经办机构对定点医药机构违法违规行为涉及异地就医人员的医疗费用应予以扣除，用于冲减参保地异地就医结算费用；确实无法明确到人的相关违规费用，以及定点医药机构违反协议违约金、行政处罚罚款，由就医地按规定处理。建立健全异地就医结算费用协查机制，开展联审互查，按照国家和省协查安排做好协查工作。

第三十九条 建立完善分工明确、职责明晰、流程统一的异地就医业务协同管理体系，依托国家及省异地就医管理子系统业务协同管理模块，搭建市级经办机构、定点医药机构和参保人员之间异地就医结算业务办理和应急问题处理平台，健全工作机制，统一报错文本格式，明确市级经办机构业务协同管理职责和专管人员岗位职责。分类处理协同问题，对于即时类协同问题应通过国家医保异地备案小程序快速提交或线下方式提出，对于非即时类协同问题主要通过异地就医管理子系统提出协同请求。参保地经办机构可将手工报销疑点通过国家及省异地就医管理子系统业务协同管理模块发起费用协查，就医地经办机构应积极配合，协助完成。明确异地就医协同管理专管人员，按照规定时限响应协同请求，高质量解决协同问题，切实提高响应效率，全面提升医保经办机构协同管理能力。

第四十条 医保经办机构要将规范异地就医管理纳入对市医保定点医疗机构协议管理范围，细化和完善协议条款，保障参保人员权益。定点转诊医疗机构要完善工作制度，组建院内转诊专家组，确定承办科室，加强信息化建设和档案管理，杜绝因转诊而滋生出的过度医疗、人情转诊、收受贿赂等违规违纪行为。对违反医保政策规定发生的相关费用，医疗保障部门予以追回，并按医保相关规定给予处理。

第四十一条 医保经办机构要加强对异地就医住院参保人员的监管，畅通投诉举报渠道，及时受理涉嫌异地就医住院的违规案件。对于冒名顶替、以健康体检为目的住院等违规转外就医行为，一经查实，按照医保有关规定严肃处理。

第七章 宣传和培训

第四十二条 加强异地就医直接结算宣传，保持宣传的频次和密度，定期开展集中宣传活动，提高政策流程知晓度。丰富日常宣传内容，制作形式多样、群众可及易懂、喜闻乐见的宣传资料，通过电视、报纸、广播、网络、手机应用等媒介宣传解读政策流程。开展进社区、进农村、进医院、进用人单位、进车站“五进”宣传活动，方便流动人员和随迁老人知晓政策和办理流程。适时开展抽样调查，及时了解群众需求和政策宣传效果，有针对性开展专题宣传。

第四十三条 充分利用咨询电话、门户网站和微信公众号等媒介形式，为异地就医人员提供多元化服务渠道。在门户网站和微信公众号设立异地就医直接结算专区，及时公布异地就医政策待遇、经办流程、定点医药机构分布、备案办理咨询电话等信息，为异地就医人员提供申请表格下载及查询投诉等服务。各级经办机构咨询电话如有变化，要在第一时间逐级上报省经办机构和国家经办机构。

第四十四条 推进异地就医结算业务信息共享，提升服务透明度。异地就医结算政策、经办管理、系统运行等各项业务信息要以公告、通知的形式，在国家及省异地就医管理子系统业务协同管理模块共享，及时更新异地就医备案结算等政策和流程、业务运行和人员机构等业务信息以及定点医药机构和异地备案人员信息，方便各级医保部门、定点医药机构和参保人员查询。

第四十五条 加强异地就医直接结算经办队伍建设，加强机构、人员编制和办公条件保障，设置专门内设机构、配置专业人员负责异地就医直接结算工作。推行“首问负责制”和“一次性告知制”，落实“好差评”制度，进一步转变职能和作风，以人民群众是否满意为标准，主动热情回应群众关心的备案、结算等政策和流程问题，及时妥善解决群众异地就医过程中出现的各种问题，提升服务水平和服务质量。

第四十六条 根据机构改革及相关工作进展，针对新政策、新要求，以及新工作人员、新定点医药机构，系统设计、精心组织业务培训。针对不同培训内容和培训对象，采取走出去、请进来、蹲点经办、经验交流等多种方式，确保培训的及时性和有效性，切实提高培训效果。

第八章 附则

第四十七条 市医保经办机构要根据本办法制定《锦州市异地就医结算经办规程》，明确异地就医住院备案登记管理、急诊鉴定、费用结算、争议处理等制度，对外公示经办流程和违规举报电话。

第四十八条 基本医疗保险异地就医医疗费用的清算按国家、省相关政策要求执行。

第四十九条 本办法未予以明确的，按其他现行政策执行。同时本办法有关规定遇上级政策调整，以调整后政策规定为准。

第五十条 本办法自2022年7月1日起实施，由锦州市医疗保障局负责解释。自实施之日起，《关于印发锦州市医疗保险异地就医结算管理办法的通知》（锦医保〔2020〕93号）和《关于完善锦州市医疗保险异地就医结算管理办法相关政策的通知》（锦医保〔2021〕54号）等文件废止。

附件：1.锦州市基本医疗保险转诊转院病种目录和诊疗项目

2.锦州市医保定点转诊转院医疗机构名单

3.门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算病种代码表

4.基本医疗保险急危重病异地就医结算参考病种及关键标准

附件1

锦州市基本医疗保险转诊转院病种目录和诊疗项目

附件2

锦州市医保定点转诊转院医疗机构名单

锦州医科大学附属第一医院（不含传染病、结核病、精神疾病）

锦州市中心医院（不含传染病、结核病、精神疾病）

锦州医科大学附属第三医院（不含传染病、结核病、精神疾病）

中国人民解放军联勤保障部队第九六八医院（不含传染病、结核病、精神疾病）

锦州市康宁医院（仅限精神疾病）

锦州市传染病医院（仅限传染病、结核病）

锦州市妇婴医院（仅限于妇产科、儿科）

黑山县人民医院（不含传染病、结核病、精神疾病）

北镇市人民医院（不含传染病、结核病、精神疾病）

凌海市人民医院（不含传染病、结核病、精神疾病）

义县人民医院（不含传染病、结核病、精神疾病）

附件3：

附件4：

基本医疗保险急危重病异地就医

结算参考病种及关键标准

符合以下疾病诊断且满足关键标准的，可申请办理备案并直接结算。

一、循环系统

（一）心脏骤停

关键标准：行心肺复苏或气管插管治疗。

（二）急性冠脉综合征

关键标准：符合以下任意一种情形，发病12小时内肌酸激酶同工酶（CK-MB）动态增高且达到正常值上限4倍及以上；发病12小时内肌钙蛋白动态升高且达到正常值上限4倍及以上。

（三）致命性心律失常

关键标准：心电图显示以下任意一种情形，心室颤动（室颤）；室性心动过速（室速）；心室扑动（室扑）；房室交界区性心动过速（室上速）；快速心房颤动（房颤）心率>150次/分；二度Ⅱ型房室传导阻滞；三度房室传导阻滞；窦性心动过缓心率<40次/分；病态窦房结综合征；窦性停搏。

（四）高血压危象

关键标准：舒张压≥130mmHg（或收缩压≥200mmHg）伴视乳头水肿。

（五）急性心包压塞

关键标准：影像显示大量心包积液，且行心包穿刺治疗。

（六）休克

关键标准：收缩压≤80mmHg伴乳酸>3mmol/L。

（七）主动脉夹层

关键标准：急性发病伴收缩压≥180mmHg，且伴影像显示主动脉夹层。

（八）重症病毒性心肌炎

关键标准：影像显示心力衰竭伴以下任意一种情形，肌酸激酶同工酶（CK-MB）较正常值上限增高5倍以上；肌钙蛋白较正常值上限增高5倍以上。

（九）主动脉瘤破裂

关键标准：影像显示主动脉瘤破裂。

二、呼吸系统

（一）重症支气管哮喘急性发作

关键标准：血气PaO2<60mmHg或PaCO2>50mmHg或行气管插管及有创呼吸机治疗。

（二）呼吸衰竭

关键标准：血气PaO2<60mmHg或PaCO2>50mmHg或行气管插管及有创呼吸机治疗。

（三）急性肺栓塞

关键标准：影像显示肺栓塞。

（四）急性呼吸窘迫综合征

关键标准：影像显示肺部渗出伴氧合指数PaO2/FiO2<200mmHg。

（五）自发性气胸

关键标准：无COPD病史且无外伤史且影像显示气胸。

（六）大咯血

关键标准：就诊前一次性咯血100ml以上（或24小时咯血量超过600ml），且应用垂体后叶素治疗或行急诊内镜（或介入）止血治疗。

三、消化系统

（一）急性危险性上消化道出血

关键标准：血红蛋白<70g/L且符合以下任意一种情形，乳酸>3mmol/L；行急诊内镜下止血；行急诊手术止血。

（二）急性重症胰腺炎

关键标准：影像显示胰腺出血、坏死。

（三）急性肝衰竭

关键标准：总胆红素>150umol/L。

（四）急性梗阻性化脓性胆管炎

关键标准：影像或内镜显示胆管炎症伴梗阻。

（五）急性肠梗阻

关键标准：影像显示肠梗阻。

（六）急性肠系膜缺血

关键标准：影像或介入造影显示肠系膜上动/静脉缺血。

（七）急性肠扭转

关键标准：影像显示肠扭转。

（八）消化道穿孔

关键标准：影像显示腹腔内游离气体或行急诊手术。

（九）肝性脑病

关键标准：血浆氨>40umol/L。

（十）急性阑尾炎

关键标准：行急诊手术。

四、内分泌系统

（一）糖尿病酮症酸中毒

关键标准：血糖>11mmol/L，伴尿酮体阳性，且伴血PH<7.1。

（二）非酮性高渗性糖尿病昏迷

关键标准：血糖>30mmol/L伴2×（血K++Na+）>300mmol/L。

（三）甲亢危象

关键标准：心电图显示心率>140次/分，伴促甲状腺激素TSH<0.1mU/L，且伴甲状腺素T4增高。

（四）肾上腺皮质功能危象

关键标准：影像显示肾上腺改变伴血浆游离皮质醇（COR）任意时点低于正常。

（五）垂体危象

关键标准：影像显示垂体改变伴以下任意一种情形，血糖<3.9mmol/L；血乳酸>3mmol/L。

（六）严重酸碱失衡及电解质紊乱

关键标准：符合以下任意一种情形，血PH>7.6；血PH<7；血Ca2+>3.75mmol/L；血Ca2+<2mmol/L；血Na+>155mmol/L；血Na+小于120mmol/L；血K+>6.5mmol/L；血K+<2.5mmol/L。

五、神经系统

（一）急性脑血管病

关键标准：影像显示出血或新发梗塞病灶。

（二）癫痫大发作

关键标准：脑电图显示癫痫。

（三）重症肌无力危象

关键标准：肌电图显示肌无力且行气管插管及有创呼吸机治疗。

（四）自发性蛛网膜下腔出血

关键标准：无外伤史且影像显示蛛网膜下腔出血。

（五）重症脑炎

关键标准：脑脊液蛋白增高伴细胞数增高。

（六）格林巴利综合征

关键标准：急性发病伴肌电图显示外周神经损伤伴脑脊液蛋白增高且行气管插管及有创呼吸机治疗。

六、泌尿系统

（一）急性肾功能衰竭

关键标准：48小时内肌酐增加超过40umol/L。

（二）溶血尿毒综合征

关键标准：网织红细胞大于10%，伴血涂片可见异形（或破碎）红细胞，且伴急性肾功能衰竭。

（三）急性横纹肌溶解

关键标准：肌红蛋白大于1000ug/L伴急性肾功能衰竭。

（四）急性输尿管结石

关键标准：影像显示输尿管结石直径>0.5cm伴肾盂积水。

七、血液系统

（一）急性溶血性贫血

关键标准：网织红细胞大于10%伴非结合胆红素≥30umol/L。

（二）弥散性血管内凝血

关键标准：血小板≤100×109/L，伴凝血酶原时间（PT）延长3秒以上，且伴D-二聚体增高。

（三）急性血小板减少

关键标准：无血液病病史且伴血小板≤20×109/L。

（四）血栓性血小板减少性紫癜

关键标准：血小板≤50×109/L，伴血涂片可见异形（或破碎）红细胞，且伴急性肾衰竭。

八、意外伤害

（一）急性一氧化碳中毒

关键标准：碳氧血红蛋白>20%。

（二）急性亚硝酸盐中毒

关键标准：高铁血红蛋白>10%。

（三）蛇咬伤

关键标准：有咬伤部位图片证据且注射蛇毒血清治疗。

九、妇科危重症

（一）宫外孕破裂出血

关键标准：影像显示宫外孕破裂或行急诊手术。

（二）重度子痫

关键标准：影像显示妊娠状态，伴尿蛋白阳性，且伴肌酐>170umol/L。

（三）卵巢囊肿蒂扭转

关键标准：影像显示卵巢囊肿蒂扭转。

（四）胎盘早剥

关键标准：影像显示胎盘早剥。

十、儿科危重症

（一）小儿高热惊厥

关键标准：体温>39℃且应用以下任意一种药物，地西泮；苯巴比妥；水合氯醛；丙戊酸。

（二）急性睾丸扭转

关键标准：影像显示睾丸扭转。

十一、耳鼻喉科危重症

（一）急性喉炎/会厌炎

关键标准：影像或内镜证实。