一

概述

Colles骨折是桡骨远端骨折中最常见的骨折。包括桡骨远端干骺端骨折并向桡侧、背侧移位、掌侧成角。常合并有尺骨茎突撕脱骨折、下尺桡关节损伤、腕关节的半脱位、腕骨骨折等。

17%、50％和75％

Pouteau早在1783年就论及过此种骨折。但1814年Abraham colles对其进行了详尽的描述，此后约定成俗即称此种骨折为Colles骨折，沿用至今。

深刻认识任何一种骨折损伤，了解其相关的解剖结构和损伤机制是至关重要的。

二

腕关节解剖

狭义上讲，腕关节是指桡骨下端与**排腕骨间的关节（豌豆骨除外），即桡腕关节；

但从功能上着眼，腕关节实际上应该包括桡腕关节、腕骨间关节及桡尺远侧关节，它们在运动上是统一的，其中桡腕关节位于腕管的深面。

桡腕关节－结构组成

桡腕关节属于椭圆关节或髁状关节，其前后径短，呈椭圆形。

桡腕关节由椭圆形窝和球面两部分组成，前者包括桡骨下端的关节面及关节盘的远侧面，后者包括手舟骨、月骨及三角骨。

近排腕骨（除豌豆骨）中，手舟骨与月骨的关节面大致相等，与桡骨下端及关节盘相接，三角骨几呼不占重要地位，手上承担的重量主要由手舟骨及月骨传达至前臂。

三角纤维软骨复合体（TFCC：triangular fibrocartilage complex）又名关节盘，在尺骨与月骨之间的三角区较坚硬，其他部分则为韧带性，较柔软，软骨部分常发生裂隙。关节盘的位置一端连于桡骨下端的尺切迹下缘，另一端附着于尺骨茎突的内侧，同时与腕尺侧副韧带相连。具有传导纵向负荷和缓冲外力冲击的作用，同时也是维持腕尺侧稳定性的重要结构。

桡腕关节与桡尺远侧关节不相通。

桡腕关节－桡骨远端

桡骨远端系指距桡骨远端关节面2.5-3cm，桡骨干皮质骨向松质骨移行部以远部位。近年来也有学者将其范围扩大至旋前方肌近侧缘以远。

桡骨远端关节面光滑，呈双凹面，两凹面之间有一掌背侧走行的软骨嵴。其桡侧凹面为舟骨窝，略呈三角形，尖端指向桡骨茎突，与舟骨接触，构成桡舟关节；尺侧凹面为月骨窝，呈四方形，与月骨接触，构成桡月关节。同时关节面掌侧有桡舟月韧带附着。关节面的尺侧切迹还有三角纤维软骨复合体附着。

桡骨远端掌面增宽部分与桡骨干连成一光滑的弧形表面，有旋前方肌附着。

背侧面稍突，有明显的背侧结节即Lister结节和三条纵沟，前臂伸肌腱由此经过，沟的纵嵴为背侧韧带附着点，分成6个肌腱室。

桡侧面粗糙突起形成桡骨茎突，比尺骨茎突长约1-1.5cm，其基底有肱桡肌附着，远端有桡侧副韧带附着。

尺侧面呈半圆形凹面，称尺骨切迹，与尺骨小头环状关节面共同构成下尺桡关节，切迹远侧为三角纤维软骨盘的附着点。

桡腕关节－周围软组织

桡腕关节周围没有肌肉覆盖，只有许多肌腱、神经、血管通过。关节的稳定性主要通过关节囊和周围的韧带加强。

桡腕掌侧韧带坚韧，起自桡骨茎突根部及桡骨、腕骨关节面的边缘，朝向内下方，止于**排腕骨及头状骨的掌侧面。

桡腕背侧韧带远不如掌侧韧带发达，由桡骨下端背侧向内下方发出止于**排腕骨，主要止于三角骨，其他部分则联结腕骨与掌骨底相接的背面。

腕桡侧副韧带为一圆束纤维，由桡骨茎突至舟骨结节与大多角骨。

腕尺侧副韧带呈扇形，由尺骨茎突止于三角骨，一部分至豌豆骨。

总之，掌背侧韧带可以防止腕关节的过度伸直和屈曲，两侧副韧带则可防止腕的过分内收或外展。

桡腕关节的运动－活动范围

中立位：0度，无背伸或屈曲，此时第3掌骨与前臂纵轴成一直线。

屈曲位： 40-50度

背伸位： 50-60度

尺屈：20度

桡屈：10度

桡腕关节的运动－三柱理论

腕关节的运动是桡腕关节和腕骨间关节共同参与的结果，其中以桡腕关节为主。

1981年，Palmer从腕关节生物力学上分析，提出**的腕关节三柱（纵列）理论。即外侧列由舟状骨、大多角骨、小多角骨和第1、2掌骨组成，与拇指、食指活动有关；中列由月骨、头状骨和第3掌骨构成，与屈伸活动有关；内侧列由三角骨、钩状骨和第4、5掌骨构成， 与旋转有关。在这三个纵列中，以中列为主。

桡腕关节的运动

根据作者Hewitt测量：手在旋前位时，除尺屈外，其他运动范围均有所增加。此时掌屈运动主要发生于桡腕关节，约占到4/5。而当腕关节处于旋后位时，则仅有1/3发生在桡腕关节。

所有Colles骨折复位时尽可能的将腕关节固定在旋前、尺屈、掌屈位。

三

正常腕关节X线

四

发生率

女性发生率多于男性，好发于中老年。

国内积水潭报道男女比列约为1.59：1，国外文献报道为2.5-3:1；

同时，文献报道左右侧别发生比列不同，其中左侧57％，右侧为43％。

Colles骨折VS骨质疏松症

患者发病率与骨质疏松有密切的相关性。Kanterewicz等2002年探讨了Colles骨折和低骨量之间的相关性，以WHO的评定标准作为骨质疏松的纳入指标，发现65岁及65岁绝经后的妇女其Colles骨折与骨质疏松和骨量减少具有明显相关性；如不计年龄，则70％ Colles骨折的绝经后妇女均存在骨质疏松和骨量减少。

老年桡骨远端骨折不仅可作为骨质疏松的临床指征，也是再发髋部骨折的警示信号，提醒人们注意预防。

Haentjens等探讨了老年人Colles骨折和脊椎骨折后再发髋部骨折的危险性，统计发现：绝经期妇女当腕部或脊椎骨折后，再发髋部骨折的相关危险性分别为1.53和2.20，而老年男性其再发髋部骨折的相关危险性分别为3.26和3.54，故老年男性在Colles骨折后，再发髋部骨折的危险比女性高；脊椎骨折后，再发髋部骨折的危险性两性并无差异。

五

损伤机制

手撑地的同时，身体向远离前臂的方向旋转。

动力学试验中显示：损伤的程度和范围还和受到撞击时的速度、手和腕所处的位置、前臂旋转的角度、骨与韧带的强度及弹性的影响。

Colles骨折多为间接暴力所引起，常见于跌倒，肘部伸直，前臂旋前，腕关节背伸，手掌着地致伤。

在此过程中有两个力作用于腕部，一个是体重沿桡骨长轴向地面的冲击力，另一个是手掌撑地后产生的反作用力。后者通过腕骨的舟月复合体系统传导至桡骨远端关节面的背侧部分，同时还包括弯曲应力作用在干骺端部位，致使干骺端背侧皮质发生粉碎骨折，同时骨折远折端松质骨发生嵌压；而桡骨远端掌侧皮质则因张应力而断裂。对于骨质疏松患者，桡骨远端的嵌压和塌陷在可能产生局部的骨缺损。

Frykman应用新鲜尸体标本进行了静力学和动力学试验。

静力学试验证实：

腕关节处于背伸40-90度状态下，可产生桡骨远端骨折。

对男性而言，产生所需的外在载荷（约282Kg）要大于女性（约195Kg）。

背伸角度的大小与所需的载荷力有关，背伸角度越小，造成骨折时所需之载荷所需之载荷力愈小，反之亦然。

腕背伸小于40度时，容易发生前臂近端骨折；而背伸大于90度时，多产生腕骨骨折。

六

创伤病理

骨折处形成血肿，远折块向背侧和桡侧移位、向掌侧成角、背侧可以有嵌入、常有旋后畸形。

掌侧在张应力下使骨皮质和骨膜破裂，背侧骨质虽然碎裂但骨膜保持完好。

桡侧移位较重时常伴有三角纤维软骨盘的撕裂或者尺骨茎突骨折，下尺桡关节损伤。

骨折线可以通达桡骨远端关节面，严重时桡骨远端关节面压缩或粉碎。

高能量损伤或者粉碎折块的严重移位可造成相邻部位的肌腱和神经损伤

七

外观

八

症状和体征

伤后腕部疼痛并迅速肿胀，常波及手背及前臂 之下1/3，骨折移位严重者，可出现餐叉样畸形、枪刺样畸形。

腕关节屈伸、前臂旋转运动、手指的活动均因疼痛而受限。

桡骨远端有压痛，可触及向桡背侧移位的远折端，如为粉碎性骨折则可触及骨擦音。

尺桡骨茎突关系异常，如尺桡骨茎突处于同一水平或尺骨茎突更向远侧突出。

九

X线特征

桡骨骨折块向背侧移位；

桡骨骨折块向桡侧移位；

骨折处向掌侧成角；

桡骨短缩，骨折处背侧骨质嵌入或粉碎骨折；

桡骨远端骨折块旋后。

X线片上常见合并尺骨茎突骨折，骨折的尺骨茎突不同程度的分离，严重者并向桡侧移位。

如无尺骨茎突骨折，而桡骨远折端向桡侧移位明显时，说明有三角纤维软骨盘的撕裂。

十

分型

Colles骨折有多种分型，但各有所长。鉴于关节面的损伤、下尺桡关节的损伤，尺骨远端有否骨折与预后密切相关性。下面介绍三种分型：Frykman分型（1967年）、Melone分型（1993年）和AO分型。

Frykman分型

根据骨折损伤的范围分型：

关节外骨折，无尺骨远端骨折

关节外骨折，合并尺骨远端骨折

关节内骨折波及桡腕关节，无尺骨远端骨折

关节内骨折波及桡腕关节，合并尺骨远端骨折

关节内骨折波及下尺桡关节，无尺骨远端骨折

关节内骨折波及下尺桡关节，合并尺骨远端骨折

关节内骨折波及桡腕关节和下尺桡关节，但无尺骨远端骨折

关节内骨折波及桡腕关节和下尺桡关节，合并尺骨远端骨折

Melone分型

1967年，根据骨折的损伤机制和关节面的粉碎程度分型

Ⅰ型-粉碎轻微，无移位或尺侧复合块整体移位。

Ⅱ型-关节面中心压缩骨折（die punch骨折），尺侧复合块向掌侧（a型）或者背侧（b型）明显移位，干骺端粉碎 。冲模型。

Ⅲ型-同II型，同时有刺状骨块指向腕管。峰型。

Ⅳ型-关节面严重破坏，尺侧掌块与背块分离或旋转，软组织损伤较重。爆炸型或炸裂型

Ⅴ型-高能伤引起的暴裂骨折，关节面及干骺端广泛粉碎，伴有严重的软组织损伤。

AO分型

AO分型将骨折分为27亚群。将桡骨远端骨折分为关节外骨折（A 型 ）、部分关节内骨折（ B 型）及复杂关节内骨折（C 型 ）3 种基本类型。

每型再分成3 组:

A 关节外骨折:A1 孤立的尺骨远端骨折;A2 桡骨远端骨折、无粉碎、嵌插;A3 桡骨远端骨折、粉碎、嵌插。

B 简单关节内骨折:B1 桡骨远端矢状面骨折;B2 桡骨远端背侧缘骨折;B3 桡骨远端掌侧缘骨折。

C 复杂关节内骨折:C1 关节内简单骨折(2 块) ,无干骺端粉碎;C2 关节内简单骨折(2 块) ,合并干骺端粉碎;C3 粉碎的关节内骨折。附加尺骨损伤,可产生多种桡骨远端骨折的组合型式。

组间一致性：如果细分到27亚群，AO分型的组间一致性是非常低的，若将分型仅分到A、B、C三组，组间一致性就有了很大的提高。

十一

鉴别诊断

（一）Smith骨折

Smith骨折是由R.W.Smith在1847年首次描述的，属于桡骨远端屈曲型骨折，较少见。

为直接暴力作用于手背；或者跌倒时手背着地，初为旋后，后为旋前所致。

骨折移位方向与colles骨折相反，骨折远端向掌侧近侧移位，故又称反colles骨折。

症状：前臂远端肿胀、疼痛、压痛、功能障碍。

X线发现骨折远端向掌侧近侧移位，可以明确诊断。

分型：Ⅰ：骨折线为横形，自背侧通向掌侧,未波及关节面,远折端连同腕骨向掌侧移位; Ⅱ：骨折线为斜形,自背侧远端至掌侧近端,远折端连同腕骨向掌侧移位; Ⅲ：骨折线进入桡腕关节,相当于Barton 骨折的Ⅱ型。

治疗：除复位方向与colles骨折相反外，其余均相同。

smith 骨折手法整复前

smith 骨折手法整复后

（二）Barton骨折

1838年Barton J.R.首先描述了这种骨折，临床上少见。

目前一般将桡骨远端关节面纵斜向断裂，合并腕关节脱位或者半脱位者统称Barton骨折 。

分为两型：1、前缘（掌侧缘）2、背缘（后缘）。其中背侧Barton骨折常见，有人将掌侧缘Barton骨折归入Smith骨折的III型。

损伤机制：Barton前缘骨折多为摔倒时手背着地，应力延腕骨冲击桡骨远端的掌侧缘造成骨折。 Barton背缘骨折多为跌倒，腕背伸而前臂旋前，腕骨冲击桡骨远端关节面的背侧缘造成骨折。骨折块三角形，包括了关节面的1/3，腕关节呈半脱位状体格检查：存在明显的腕部向掌侧或背侧移位畸形。有可能损伤正中神经、肌腱等。

影像学检查：在后前位像上腕骨与桡骨远端重叠，桡骨干骺端骨折合并短缩。在侧位像上，腕骨脱位或半脱位，有可能掩盖桡骨掌侧和背侧的损伤。

治疗

新鲜Barton骨折在麻醉下，可先试行手法复位，石膏外固定。

涉及关节面50％以上的骨折或合并腕骨脱位或半脱位的骨折是不稳定的，需外固定架固定或切开复位。Barton骨折为关节内骨折，应争取解剖复位，以便恢复桡腕关节功能，目前切开复位内固定已为多数临床医生所提倡。

Barton骨折术后

（三）桡骨茎突骨折－司机骨折

桡骨茎突骨折很少见。

直接外力：多见于汽车摇把反击而致伤，故称司机骨折(chauffeur fracture) ；

间接外力： 20世纪初，曾称为Hutchinson fracture，当时老式汽车常突然熄火而骤停，造成乘客的此种骨折；现在多见于摔倒时手掌着地，冲击力经舟状骨作用于桡骨下端而引起桡骨茎突的横骨折；另外腕关节强力尺偏，桡侧副韧带强力牵拉，使桡骨茎突造成的撕脱骨折，骨折块小，向远侧移位 。

症状体征：局部肿胀、疼痛，压痛明显并可触到骨擦音，皮下瘀血，重者腕关节内积血，腕关节活动受限。

影像学

在侧位X线照片上不易见到骨折线；正位X线片上可见到横骨折线起于腕舟骨、月骨关节面相交处，向外走行止于桡骨茎突顶端约1cm处。

治疗

桡骨茎突骨折属于关节内骨折，很少移位，有移位桡骨茎突骨折，牵引尺偏腕关节，向尺侧推挤移位的骨折块，可以得到满意的复位，复位后用短臂石膏固定3～4周；

如复位后不稳定或再移位，可行克氏针或螺丝钉内固定。

（四）、Cotton 骨折

典型的cotton骨折是指桡骨远端月骨窝关节面的压缩骨折。此时，腕骨**二弧形线常在舟月韧带之间遭到破坏，头钩关节韧带损伤的可能行很小。

Cotton骨折是指受伤时腕关节背屈，暴力沿桡骨纵轴向近端传导，引起桡骨远端关节面正中压缩骨折。

Cotton骨折是桡骨远端月骨关节面压陷性骨折，属关节内骨折，根据压陷程度决定是否手术。一般关节面台阶大于2mm时考虑手术。术前**有CT和三维重建，根据压陷是靠掌侧还是背侧决定手术入路。

（五）、儿童桡骨远端骨折－小儿长骨组成

小儿长骨可分为骨干、干骺部、骨骺、骨骺板四部分，干骺部和骨骺中间的一层软骨，称骨骺板（或叫软骨板）。

骨骺损伤的类型

Salter-Harris分型( 1963年)：

Ⅰ型骨折线通过骺板软骨成熟区细胞退化层，如全骺分离，

Ⅱ型骨折线通过骺板软骨成熟区细胞退化层，到达骺板边缘前折向干骺端，

Ⅲ型骨折线从关节面开始，通过骨骺进入骺板软骨成熟区细胞退化层，然后90度转弯沿软骨成熟区细胞退化层直达骺板边缘，

Ⅳ型骨折线从关节面开始，经骨骺、骺板全层和干骺端三部分，

Ⅴ型垂直挤压暴力引起的骺板软骨压缩骨折，

Ⅵ型为骺板软骨膜环（Ranvier软骨膜沟）损伤。

Ogden增加三型：Ⅶ化骨核骨折；Ⅷ干骺端横断骨折；Ⅸ骨膜较大范围破坏或缺损。

Salter-Harris分型

治疗原则

Ⅰ、Ⅱ型损伤主要为闭合复位，Ⅰ型骨骺损伤闭合性复位比较容易，复位后用石膏托固定，一般不影响骨骺生长，预后良好。但是股骨头和桡骨小头的骨骺分离由于损伤了动脉及骺板的血运，随着骨骺的分离而受到破坏，可引起股骨头的缺性坏死。

Ⅲ、Ⅳ型损伤为关节内骨折，要求恢复关节面平整和骺板对位，常需手术治疗。对于内固定的器械，以创伤性较小的克氏针为好，一般不用螺丝钉，因为螺丝钉对骺板的损伤大，会限制骺板生长。在用克氏针作内固定时，应与骺板垂直插入，切忌横穿骺板固定，以免加重损伤。

Ⅴ型损伤早期诊断困难，对可疑病例应局部制动3~4周，患肢避免负重1~2月，后果非常严重，常导致骨生长畸形。

骨骺损伤的患儿应定期随访，直到骨骼成熟为止。

Madelung畸形

病因：Madelung畸形为先天性桡骨远端骨骺尺侧及掌侧发育障碍或外伤致该骨骺发育障碍，引起桡骨远端向掌侧和尺侧偏斜，而造成的下尺桡关节半脱位畸形。常伴有近排腕骨向掌侧半脱位。

治疗：截骨矫形，下尺桡关节复位，克氏针固定。

Madelung畸形分级

Ⅰ型-临床症状较轻，畸形不明显 ß角<30度，α角<20度

Ⅱ型-临床症状较重，畸形较明显 ß角31度～45度，α角20度～30度

Ⅲ型-临床症状严重，有典型畸形 ß角>45度，α角>30度

十二

合并损伤

（一）尺骨茎突骨折

Colles骨折时，骨折远端连同腕关节向桡侧移位，尺侧副韧带张力过高，在其牵拉下常发生尺骨茎突的撕脱骨折。

在进行Colles骨折整复固定后，可不予以特殊处理；该骨折单独发生时可用石膏托固定于前臂中立位、腕部尺偏位4周。因尺骨茎突多不易愈合，如疼痛加重者，可行切除术。

（二）下尺桡关节损伤

Colles骨折合并下尺桡关节损伤时，常伴有下尺桡关节脱位或半脱位，多数是尺骨向背侧脱位和由于桡骨的短缩引起的纵向分离。

Nicolaidis等根据临床检查和损伤结构将其分为3类:稳定、潜在不稳定、不稳定。
Nicolaidis SC, Hildreth DH, Lichtman DM. Acute injuries of the distal radioulnar joint. Hand Clin, 2000, 16: 449－459.

下尺桡关节脱位有4种形式，尺骨远端相对于桡骨的背侧脱位，掌侧脱位，侧方分离和纵向分离。

Colles骨折合并下尺桡关节损伤的治疗

一些认为在前臂完全旋后时掌侧桡尺韧带紧张，阻止尺骨头向背侧脱位，完全旋前时背侧桡尺韧带紧张，阻止尺骨头向掌侧脱位。Stuart PR, Berger RA, Linscheid RL, et al. The dorsopalmarstability of the distal radioulnar joint. J Hand Surg (Am) , 2000,25: 6892699.

所以根据下尺桡损伤的类型，采用U型石膏固定前臂于旋前或旋后位。

（三）舟、月骨分离

Colles骨折是腕关节在背伸位发生的，其轴向作用力自中柱或外侧柱，经舟状骨、头状骨、月骨传导至桡骨远端。由于头状骨位于舟、月骨之间，所以其作用力就集中在舟、月韧带上，造成舟月韧带损伤而致舟、月骨分离。舟月骨分离是造成腕关节不稳定的主要因素。

诊断标准：X线片显示舟、月骨分离是舟骨、月骨分别在矢状面及冠状面出现分离， 正位片见腕骨轻度短缩，舟月间隙>2mm，称Treey Thomas征阳性；舟状骨出现皮质环征；侧位片见舟月间角>70°。

治疗：首先要力争使骨折解剖复位，纠正腕关节的动力性不稳，同时要恢复舟月骨之间的解剖关系， 通过韧带的修复，预防腕关节不稳定情况的发生。整复后不以传统的掌屈尺偏位固定，而是采取中立位或轻度背伸位(≤10°) 固定。

因为腕关节有背伸外展时，各腕骨相嵌过紧，而在屈曲内收时则比较宽松。

十三

治疗方法

非手术治疗：手法复位，石膏外固定。

手术治疗：

克氏针、螺丝钉固定

外固定支架固定；

切开复位，钢板螺丝钉内固定。

腕关节镜辅助治疗关节内骨折。

非手术治疗

无移位的Colles骨折，直接用小夹板或石膏腕关节功能位固定2～3周即可；

有移位的Colles骨折，大多采用闭合复位、石膏外固定4～6周的方法治疗。

闭合复位的五大要素

整复时间

麻醉方法

复位技术

固定位置

固定期限

整复时间和麻醉方法

主张尽早复位，延迟整复不仅增加患者痛苦，也会增加整复的难度，早期整复是减轻创伤后肿胀的关键。

新鲜骨折常采用局部血肿内麻醉的方法。陈旧性骨折根据病情采用局部麻醉或臂丛神经阻滞麻醉。

复位技术

Colles 骨折复位手法较多，一般遵循逆创伤机制复位。

闭合牵引复位

瞬间复位

强力拔伸，折顶后掌屈、尺偏、旋前复位

1、牵引：关键在于复位者两手握住病人大小鱼际（即内、外侧柱），一般需要牵引5分钟左右。

2、折顶：复位者右拇指定在骨折线处，向背侧用力折顶，纠正骨折背侧移位。

3、折顶侧位

4、掌屈：纠正恢复掌倾角。

5、尺偏：纠正恢复尺偏角。

石膏准备

石膏固定

固定位置

Colles 骨折整复后的固定位置争议很大,有掌屈尺偏位、旋前位、背伸位、中立位、旋后位、功能位等。

传统的观点认为应固定腕关节于掌屈尺偏旋前位。因为掌屈尺偏位时桡腕关节前侧桡侧关节囊、韧带及伸肌腱紧张，可防止骨折远端背侧、桡侧移位；由于原始损伤时桡骨的远折端常有旋后畸形，复位后多固定在旋前位，以防再度错位。

根据Hewitt测量：手在旋前位时尺屈，掌屈运动主要发生于桡腕关节，约占到4/5，如此有利于恢复掌倾角。而当腕关节处于旋后位时，则仅有1/3发生在桡腕关节。

固定后注意事项

术后患肢持续抬高，以利于消肿；

于术后第3天、第1、2、4周复查；

3－7天复查看石膏有无松动；3－7天、 2周时复查X线观察有无再移位；若无移位可根据骨折己复位情况于2-3周后更换功能位石膏托，再2周后复查X线见骨折愈合后可拆除石膏托进行腕关节功能锻炼。

石膏固定期间注意患肩肘关节的功能锻炼，防止肩手综合症的发生。

一、手术治疗－经皮克氏针或者空心松质骨螺钉固定

对于严重Colles 骨折，如果仅以手法复位、石膏固定，复位不易维持，患者的功能恢复情况难以令人满意，尤其是对不超过2块碎片的关节内骨折，可考虑行克氏针固定。

优点： ①经皮穿针内固定可以避免复位后再移位；②手术简单，2次取出容易，较少影响肌腱功能。 ③费用低。

缺点：①针道感染率高； ②加重局部损伤；③要在X 线机下操作；长期长时间的接触X射线，对医患都有很大损害。

手术治疗－克氏针固定

二、手术治疗－外固定支架

适应症：

开放性骨折

软组织挫伤肿胀严重、移位倾向很大的骨折

关节面粉碎必须依靠牵引维持其稳定和关节面平整的骨折

经整复固定后再移位的不稳定骨折

优点：外固定支架具有持续牵引；灵活调整关节面的复位力量；固定牢固，稳定性优于小夹板和管形石膏。

缺点：结构较复杂，装卸不便；容易出现钢针松动，第二掌骨骨折，针孔感染以及废用性肌肉、骨质萎缩等并发症。

操作要点

在臂丛神经阻滞麻醉下，以手触摸定位第二掌骨基底部。

在第二掌骨基底部和中部中心线上从手背桡侧以45度角的方向置入2枚直径为2.7mm的Schanz钉。而在距桡骨远端骨折线近端3-5cm处以同样的方法置入3.2mm的Schanz钉，要求Schanz钉的平面与前臂的角度也为45度，有利用牵引加大腕关节的间隙；上下段各组内钉须保持平行。

经皮钻孔时使用低速钻或低速档，持续高速在皮质骨钻孔易产生高热，钻孔周围骨质易出现灼伤坏死。 C臂透视钉子的位置和长度。合适后装上外固定架。

然后手法复位，经C臂机透视骨折对位对线满意后装上外固定支架。腕关节外固定架是两个球形关节。远端的球形关节中心对准头月关节。

保持腕关节掌屈尺偏位，2-3周后改为中立位，约4周后可戴支架行腕关节屈伸功能锻炼，骨折愈合后拆除外固定支架。

三、手术治疗－切开复位内固定（ORIF）

适应症：手法复位后若存在关节面台阶超过2mm；掌倾角<0度；短缩＞0.5cm。

优点：钢板对严重移位粉碎性骨折具有良好的包裹和稳定的固定作用，便于早期功能锻炼，避免了腕关节功能障碍及其他并发症。

缺点：钢板对肌腱刺激引起肌腱炎，取出时需要二次手术。

手术入路

掌侧入路：

对于不太复杂的骨折可采用经桡侧腕屈肌腱鞘进入，将桡侧腕屈肌腱牵向尺侧，暴露其下的旋前方肌，将旋前方肌自桡侧向尺侧剥离，即可暴露骨折和部分下尺桡关节；若骨折复杂，可采用尺侧神经血管束与指深屈肌之间的切口，也有学者主张掌侧手术应行腕管减压，同时避免自掌侧切口探查桡腕关节及下尺桡关节。

优点：①避免打开骨纤维隧道；②钢板的贴服上更容易；③对桡骨远端提供较好的支撑。

缺点：①入路视野内有重要组织如神经、桡动脉等；②需要剥离部分旋前方肌起点；③对时间较长的陈旧性骨折其背侧成角的复位或骨缺损不易纠正。

背侧入路：

避开桡神经浅支，在桡侧腕长短伸肌腱与拇长伸肌腱之间切开伸肌支持带，将桡侧腕长、短伸肌腱向桡侧、拇长伸肌腱向尺侧拉开，充分显露桡骨背侧关节面及骨折断端，充分探查掌侧的碎骨块。

优点：①入路简单，视野内无重要组织；②对时间较长的陈旧性骨折其背侧成角的复位或骨缺损容易纠正。

缺点：①需要打开骨纤维隧道； ②钢板的贴服更不容易；③常有肌腱在钢板表面通过，磨损引起肌腱炎。

桡骨茎突入路：经第1、2肌腱室之间进入, 注意保护桡神经浅支。

当然, 手术进路取决于损伤类型，当引起畸形的力量为掌侧时，则采用背侧进路；当畸形的力量为背侧时，则取掌侧路进；轴向载荷损伤用背侧进路，而复杂的损伤通常需采取掌、背则联合入路。

器械选择

T形支持钢板：有钢、钛，可使断端达到解剖复位。

斜T形钢板：同上

∏形钢板：背侧接骨板

LCP钢板：对于骨折粉碎严重、骨质疏松者较其他好。

A：掌侧T形接骨板（直角3.5T形接骨板、斜角3.5T形接骨板）

B：背侧π形接骨板（桡骨远端接骨板2.4mm/2.7mm）

四、LCP－锁定加压钢板（Locking compression plate，LCP）

LCP 也是新一代接骨板螺钉系统，其特点：①螺钉头和钢板孔具有螺纹，可以锁定，对骨折端产生良好的稳定作用；②螺钉为自攻自钻型，减少操作步骤和节省手术时间；③锁定结构改变了接骨板以摩擦力为基础的传统固定模式，使接骨板与骨面之间的压力降至最低，保护了骨膜和骨的血运；④锁定结构还可使钢板应用时不需要严格的预弯；⑤螺钉和钢板形成不同方向的成角锁定，提高了内置物的抗拔出力，特别适合于骨质疏松的患者。

五、手术治疗－腕关节镜

腕关节镜指引下治疗涉及关节面的桡骨远端粉碎性骨折是骨科的新进展。

该技术将关节镜及X线机结合使用，既确保了关节面的平整，又同时清除了关节内的血肿，修整破碎的关节软骨及撕裂的三角纤维软骨复合体。由于采用了微创技术，创伤小、痛苦小、对周围组织干扰也小，故术后恢复快、功能好。但对术者的要求较高，除要有熟练的腕部解剖学知识外，尚需掌握手法复位及腕关节镜的操作技巧。

注意事项：

在进行关节镜检查前，一定要先行手法复位，使骨折移位得到基本改善，否则突起的骨折碎块极易划伤、磨损关节镜表面。此外，关节内骨折使得腕关节腔与周围组织间隙相通，在行关节镜检查时，入水管压力不可过高，同时要确保出水管通畅，否则冲洗液将渗入周围组织间隙，导致腕周组织水肿。

张卫国、王立德等，腕关节镜治疗桡骨远端关节内骨折，中华手外科杂志2001年12 第17卷第4期

Doi 分型：在CT 断层扫描和三维重建技术的基础上，Doi 根据桡骨关节骨折块的数目，将骨折分为2 、3 和4 块型。

十四

并发症

Colles骨折虽是桡骨远端骨折中简单而常见的损伤，但可发生多种并发症。常见的有：

腕部神经损伤

肌腱损伤

Sudeck骨萎缩

肩手综合征

创伤性骨性关节炎

桡骨远端骨折畸形愈合

1、腕部神经损伤

Colles骨折常可累及位于腕关节周围的正中神经、尺神经和桡神经皮支。其中骨折畸形引起的腕管压迫，出现正中神经受压症状是Colles骨折常见的并发症之一，当尺管受压时亦可出现尺神经症状，较少见。桡神经感觉之损伤后常引起剧烈疼痛。上述神经损伤，多为感觉障碍，当畸形纠正后，多能逐渐恢复。

伴有腕管压迫症状的Colles骨折在复位后不应固定于腕关节极度掌屈位，以免加重腕管内的压力，必要时行切开减压。

慢性正中神经病变可由瘢痕粘连，压迫所致。一般观察3个月，必要时可行探查松解术和骨块切除术。

2、肌腱损伤

肌腱损伤可分为原始损伤和继发损伤，其中以伸拇长肌腱发生几率最高。

原始损伤见于肌腱嵌夹，断裂。腕部肌腱有时嵌夹在骨折块之间，可导致复位失败、骨折畸形愈合、局部肌腱粘连而屈伸受限。肌腱断裂常由于切割、碾挫等暴力所致，表现为该肌腱支配的运动丧失。肌腱断裂应尽可能一期修复。

继发损伤一是由于骨折时伤及肌腱血运，伤后瘢痕组织粘连等造成肌腱营养不良而缺血坏死断裂；二是缘于骨折波及Lister结节，肌腱在不平滑的骨沟上经常摩擦而受损断裂。

3、Sudeck骨萎缩

Sudeck骨萎缩或称反射性交感性骨萎缩、急性创伤后骨萎缩。是由于骨折后引起反射性交感神经营养不良所致。

患者早期表现为患手感觉过敏、疼痛、肿胀。手指皮肤色暗，多汗，皮温稍低，但关节活动不受限。X线片上时可见点状脱钙。

继续发展，皮肤变硬、发亮，色青紫。疼痛加重，特别是运动时。关节出现固定挛缩，韧带及掌腱膜增厚。 X线片表现骨质疏松。

晚期，皮肤变薄、变干、冰凉、色苍白、感觉减退、疼痛扩散，手指各关节僵硬。 X线片可见骨质疏松，皮质骨菲薄。

治疗：

加强功能锻炼。早期积极鼓励患者进行。

理疗。配合功能锻炼，可以更好的改善关节和肌肉的状态。

控制疼痛。药物治疗可给予镇痛剂、镇静剂、血管扩张剂等。也可通过神经阻滞或交感神经节封闭等方法。

4、肩手综合征

本病多见于老年患者。主要是由于长期用颈腕吊带固定，石膏固定或者术后疼痛给功能锻炼带来不便；或是患者担心运动可能使骨折再移位，而引起肩关节和手部僵硬，活动明显受限。

消除患者的恐惧心理，积极鼓励其早期进行患侧肩、肘关节的功能锻炼，必要时可加以理疗。

5、创伤性骨性关节炎

各种原因造成复位不良或复位后再移位未能纠正，常导致腕关节创伤性关节炎。这是桡骨远端骨折远期并发症主要原因之一。也是骨折术后腕关节疼痛的主要原因。

因此，复位后定期复查X线片，判断并调整复位情况，保守治疗欠佳时可考虑早期改为外固定架或者ORIF。

6、骨折畸形愈合

常见于不稳定的Colles骨折。手法复位不满意、复位后发生再移位未能及时发现并纠正，骨折严重粉碎、骨质疏松、内固定未能达到有效的支撑，不适当的功能锻炼。

临床表现：腕关节多有畸形，肿胀持续时间长，腕关节活动受限，疼痛，握力减弱，尺腕撞击综合征等。

治疗原则：**限度的恢复桡腕关节的功能，减轻疼痛症状。畸形不严重者可通过康复治疗恢复；严重者需通过桡骨远端楔形截骨或植骨矫形术，尺骨小头切除术，尺骨短缩术而获得改善。

十五

总结

综上所述，Colles 骨折是临床常见桡骨远端骨折，治疗多以手法复位、夹板或石膏固定为主，对于累及桡骨远端关节面的粉碎性骨折可采用经皮穿针内固定或外固定支架治疗，切开复位内固定很少采用。

总之，我们要采用最简单、最有效的方法以达到最满意的治疗效果，减少并发症的发生。

十六

问题讨论

1、合并下尺桡关节损伤的Colles骨折的保守治疗和手术治疗？

2、外固定手术的操作要点有哪些？固定后对患者的功能锻炼指导有哪些？